Thứ Ba, 21 tháng 1, 2014

QD 86 2005 BNN ban hanh MAU HO SO KIEM DICH & KIEM TRA THU Y.DOC

4. Thẩm quyền cấp giấy chứng nhận kiểm dịch động vật, sản phẩm động vật,
kiểm tra vệ sinh thú y:
a) Trạm Thú y cấp huyện thực hiện kiểm dịch và cấp giấy chứng nhận kiểm dịch
động vật, sản phẩm động vật khi vận chuyển ra khỏi huyện trong phạm vi tỉnh;
b) Chi cục Thú y các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương thực hiện kiểm dịch
và cấp giấy chứng nhận kiểm dịch động vật, sản phẩm động vật khi vận chuyển ra ngoài
tỉnh; kiểm tra và cấp Chứng nhận điều kiện vệ sinh thú y đối với các cơ sở phục vụ tiêu
dùng trong nước;
c) Cơ quan kiểm dịch động vật thuộc Cục Thú y và Chi cục Thú y các tỉnh, thành
phố trực thuộc Trung ương (được Cục Thú y uỷ quyền) thực hiện kiểm dịch và cấp giấy
chứng nhận kiểm dịch động vật, sản phẩm động vật xuất khẩu, nhập khẩu, tạm nhập tái
xuất, chuyển cửa khẩu, quá cảnh lãnh thổ Việt Nam;
d/ Cục Thú y cấp Chứng nhận điều kiện vệ sinh thú y đối với các cơ sở phục vụ
xuất nhập khẩu, cơ sở thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Nông nghiệp và Phát triển
nông thôn.
5. Nghiêm cấm việc in, phát hành và sử dụng mẫu hồ sơ trái với quy định tại
Quyết định này.
KT. BỘ TRƯỞNG
Thứ trưởng Bùi Bá Bổng
5
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

GIẤY ĐĂNG KÝ KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT,
SẢN PHẨM ĐỘNG VẬT VẬN CHUYỂN RA KHỎI HUYỆN
Số: /ĐK-KDNĐ

Kính gửi: ……………
Họ tên chủ hàng (hoặc người đại diện): … ….…
Địa chỉ giao dịch: ………………………………… ………………………… ………………… …
Chứng minh nhân dân số: …………………… Cấp ngày…… / …./…….… tại………….…… …
Điện thoại: ……… …………. Fax: ……… …….… Email: ………….………………….….……
Đề nghị được làm thủ tục kiểm dịch số hàng sau:
I/ ĐỘNG VẬT:
Loại động vật Giống Tuổi Tính biệt Mục đích sử dụng
Đực Cái
Tổng số
Tổng số (viết bằng chữ): ………………………………… …………………………………………
Nơi xuất phát: ………………………………… ……………………….………………………… …
Tình trạng sức khoẻ động vật: ……………………………………………………………………… …
… … …
Số động vật trên xuất phát từ vùng/cơ sở an toàn với bệnh: ……… ………………………… ……….
………………………………………… theo Quyết định số …………/……… ngày……/… /…….
của ……………(1)………………………………. (nếu có).
Số động vật trên đã được xét nghiệm các bệnh sau (nếu có):
1/ …………………………………… Kết quả xét nghiệm số … … /………. ngày … /……/ … ….
2/ …………………………………… Kết quả xét nghiệm số … … /………. ngày … /……/ … ….
3/ …………………………………… Kết quả xét nghiệm số … … /………. ngày … /……/ … ….
4/ …………………………………… Kết quả xét nghiệm số … … /………. ngày … /……/ … ….
5/ …………………………………… Kết quả xét nghiệm số … … /………. ngày … /……/ … ….
Số động vật trên đã được tiêm phòng vắc xin với các bệnh sau (loại vắc xin, nơi sản xuất):
1/ ……………………………………………… …………… tiêm phòng ngày … …./……/ … ….
2/ ……………………………………………… …………… tiêm phòng ngày … …./……/ … ….
3/ ……………………………………………… …………… tiêm phòng ngày … …./……/ … ….
6
Mẫu: 1
Dấu
của cơ quan
Kiểm dịch
động vật
4/ ……………………………………………… …………… tiêm phòng ngày … …./……/ … ….
5/ ……………………………………………… …………… tiêm phòng ngày … …./……/ … ….
II/ SẢN PHẨM ĐỘNG VẬT:
Tên hàng Quy cách đóng gói Số lượng
(2)
Kh iố
l ngượ
(kg)
Mục đích sử dụng
Tổng số
Tổng số (viết bằng chữ): ………………………………… …………………………….……………
Số sản phẩm động vật trên đã được xét nghiệm các chỉ tiêu vệ sinh thú y theo kết quả xét nghiệm số
………/……… ngày….…/… / …. của ……… ……(3) ….… ……………….……… (nếu có).
Tên, địa chỉ cơ sở sản xuất: ………………………………………………………………… ….……….
…………… ………… …………… ………… …………… ………… … ……… … …
Điện thoại: ………………………………………. Fax: ……………………………… ……… …….
III/ CÁC THÔNG TIN KHÁC:
Tên tổ chức, cá nhân nhập hàng: ……………………………………………………… ……………….
Địa chỉ: …… ………… …………… ………… …………… ………… …… ………… …
Điện thoại: ………………………………………. Fax: ………………………………… …………….
Nơi đến (cuối cùng): ………………………………… ………… ………… ……… ………………
Phương tiện vận chuyển: …………… …………… …… ……………… …….….……… ……
Nơi giao hàng trong quá trình vận chuyển (nếu có):
1/ …… …………… …………… ……………… Số lượng: …… …… Khối lượng: …… … …
2/ …… …………… …………… ……………… Số lượng: …… …… Khối lượng: …… … …
3/ …… …………… …………… ……………… Số lượng: …… …… Khối lượng: ….…… …
Điều kiện bảo quản hàng trong quá trình vận chuyển: ……………… ………… … ………… ….
Các vật dụng khác liên quan kèm theo: …………… ……………………………… ….……………
…………… ………… …………… ………… …………… ………… ……… …….… …
Các giấy tờ liên quan kèm theo: …………… ………………………………………… ………
…………… ………… …………… ………… …………… ………… ……… ……… …
Địa điểm kiểm dịch: ……………… ………… …………… …………………… …… ………
Thời gian kiểm dịch: …………… ………….… …………… ………….………….……… …….
Tôi xin cam đoan việc đăng ký trên hoàn toàn đúng sự thật và cam kết chấp hành đúng pháp luật
thú y.
Ý KIẾN CỦA CƠ QUAN KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT
Đồng ý kiểm dịch tại địa điểm ….…
……
………… vào hồi … giờ… ngày / / … ….
Vào sổ đăng ký số … ngày… / / … ….
KIỂM DỊCH VIÊN ĐỘNG VẬT
(Ký, ghi rõ họ tên)
Đăng ký tại …
Ngày tháng năm … ….
TỔ CHỨC/CÁ NHÂN ĐĂNG KÝ
(Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)
7
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

GIẤY ĐĂNG KÝ KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT,
SẢN PHẨM ĐỘNG VẬT XUẤT KHẨU
Số: /ĐK-KDXK

Kính gửi: ………
Họ tên chủ hàng (hoặc người đại diện): … ….…
Địa chỉ giao dịch: ………………………………… ………………………… ………………… …
Chứng minh nhân dân số: …………………… Cấp ngày…… / …./…….… tại………….…… …
Điện thoại: ……… …………. Fax: ……… …….… Email: ………….………………….….……
Đề nghị được làm thủ tục kiểm dịch số hàng sau:
I/ ĐỘNG VẬT:
Loại động vật Giống Tuổi Tính biệt Mục đích sử dụng
Đực Cái
Tổng số
Tổng số (viết bằng chữ): ………………………………… …………………………………………
Nơi xuất phát: ………………………………… ……………………….………………………… …
Tình trạng sức khoẻ động vật: ……………………………………………………………………… …
… … …
Số động vật trên xuất phát từ vùng/cơ sở an toàn với bệnh: ……… ………………………… ……….
………………………………………… theo Quyết định số …………/……… ngày……/… /…….
của ……………(1)………………………………. (nếu có).
Số động vật trên đã được xét nghiệm các bệnh sau (nếu có):
1/ …………………………………… Kết quả xét nghiệm số … … /………. ngày … /……/ … ….
2/ …………………………………… Kết quả xét nghiệm số … … /………. ngày … /……/ … ….
3/ …………………………………… Kết quả xét nghiệm số … … /………. ngày … /……/ … ….
8
- Tờ khai được làm thành 02 bản: 01 bản do cơ quan kiểm dịch động vật giữ, 01 bản do chủ hàng hoặc người đại diện giữ;
- Cá nhân đăng ký không có con dấu, chỉ ký và ghi rõ họ tên;
- (1) Tên cơ quan cấp giấy chứng nhận.
- (2) Số lượng kiện, thùng, hộp,
- (3) Tên cơ quan trả lời kết quả xét nghiệm.
Mẫu: 2
Dấu
của cơ quan
Kiểm dịch
động vật
4/ …………………………………… Kết quả xét nghiệm số … … /………. ngày … /……/ … ….
5/ …………………………………… Kết quả xét nghiệm số … … /………. ngày … /……/ … ….
Số động vật trên đã được tiêm phòng vắc xin với các bệnh sau (loại vắc xin, nơi sản xuất):
1/ ……………………………………………… …………… tiêm phòng ngày … …./……/ … ….
2/ ……………………………………………… …………… tiêm phòng ngày … …./……/ … ….
3/ ……………………………………………… …………… tiêm phòng ngày … …./……/ … ….
4/ ……………………………………………… …………… tiêm phòng ngày … …./……/ … ….
5/ ……………………………………………… …………… tiêm phòng ngày … …./……/ … ….
II/ SẢN PHẨM ĐỘNG VẬT:
Tên hàng Quy cách đóng gói Số lượng
(2)
Kh iố
l ngượ
(kg)
Mục đích sử dụng
Tổng số
Tổng số (viết bằng chữ): ………………………………… …………………………….……………
Số sản phẩm động vật trên đã được xét nghiệm các chỉ tiêu vệ sinh thú y theo kết quả xét nghiệm số
………/……… ngày….…/… / ………. của ……………(3) ….… ……………….……… (nếu có).
Tên, địa chỉ cơ sở sản xuất: ………………………………………………………………… ….……….
…………… ………… …………… ………… …………… ………… … ……… … …
Điện thoại: ………………………………………. Fax: ……………………………… ……… …….
III/ CÁC THÔNG TIN KHÁC:
Tên, địa chỉ tổ chức, cá nhân nhập khẩu: … … …
… … …
Điện thoại: … … Fax: … Email: ………… ….……
Cửa khẩu xuất: … …
Thời gian hàng đến cửa khẩu xuất: …… Phương tiện vận chuyển: ………….…
Nước nhập khẩu: ……………………………… Nước quá cảnh (nếu có): …… … ………………….
Điều kiện bảo quản hàng trong vận chuyển: ……… …… …… ……
Các vật dụng khác có liên quan kèm theo trong vận chuyển: …………… …
………… …
Hồ sơ giấy tờ liên quan đến hàng vận chuyển gồm: … ……… … …
…… …
…… …
Địa điểm cách ly kiểm dịch: …….………… …
Thời gian tiến hành kiểm dịch: …… … …………
Tôi xin cam đoan việc khai báo trên hoàn toàn đúng sự thật và cam kết chấp hành
đúng pháp luật thú y.
Ý KIẾN CỦA CƠ QUAN KIỂM DỊCH
Đồng ý kiểm dịch tại địa điểm …
Đăng ký tại …
Ngày tháng năm … ….
TỔ CHỨC/CÁ NHÂN ĐĂNG KÝ
9

………… vào hồi … giờ… ngày / / … …
Vào sổ đăng ký số … ngày / / … ….
KIỂM DỊCH VIÊN ĐỘNG VẬT
(Ký, ghi rõ họ tên)
(Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

, ngày tháng năm ……
GIẤY ĐĂNG KÝ KIỂM DỊCH (*)
Số: /ĐK-KD
Kính gửi: (**)
Tên tổ chức, cá nhân đăng ký: …
Địa chỉ: …
Điện thoại: Fax E-mail …
Đề nghị quý Cơ quan kiểm dịch lô hàng (***) : ……….…… (xuất khẩu, nhập khẩu)
1. Tên hàng:

2. Nơi sản xuất:

3. Số lượng:

4. Kích cỡ cá thể (đối với hàng hoá là thuỷ sản):

5. Trọng lượng tịnh:

6. Trọng lượng cả bì:

7. Loại bao bì:

8. Số hợp đồng hoặc số chứng từ thanh toán (L/C, TTr ):

9. Tổ chức, cá nhân xuất khẩu:

10
- Tờ khai được làm thành 02 bản: 01 bản do cơ quan kiểm dịch động vật giữ, 01 bản do chủ hàng hoặc người đại diện giữ;
- Cá nhân đăng ký không có con dấu, chỉ ký và ghi rõ họ tên;
- (1) Tên cơ quan cấp giấy chứng nhận.
- (2) Số lượng kiện, thùng, hộp,
- (3) Tên cơ quan trả lời kết quả xét nghiệm.
Mẫu: 3
Dấu
của cơ quan
Kiểm dịch
động vật
10. Nước xuất khẩu:

11. Cửa khẩu xuất:

12. Tổ chức, cá nhân nhập khẩu:

13. Nước nhập khẩu:

14. Phương tiện vận chuyển:

15. Cửa khẩu nhập:

16. Mục đích sử dụng:

17. Giấy cho phép kiểm dịch nhập khẩu (nếu có):

18. Địa điểm kiểm dịch:

19. Địa điểm nuôi trồng (nếu có):

20. Thời gian kiểm dịch:

21. Địa điểm giám sát (nếu có):

22. Thời gian giám sát:

23. Số bản giấy chứng nhận kiểm dịch cần cấp:

Chúng tôi xin cam kết: bảo đảm nguyên trạng hàng hoá nhập khẩu, đưa về đúng địa điểm, đúng
thời gian được đăng ký và chỉ đưa hàng hoá ra lưu thông sau khi được quý Cơ quan cấp Giấy
chứng nhận kiểm dịch (****).
TỔ CHỨC/CÁ NHÂN ĐĂNG KÝ
(Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)
XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT:
Đồng ý đưa hàng hoá về địa điểm : …

để làm thủ tục kiểm dịch vào hồi … giờ, ngày … tháng … năm …
Vào sổ số … , ngày tháng .… năm …
(**)
11
(Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)
XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN HẢI QUAN:
(Trong trường hợp lô hàng không được nhập khẩu)
Lô hàng không được nhập khẩu vào Việt Nam vì lý do



… , ngày … tháng … năm …
CHI CỤC HẢI QUAN CỬA KHẨU …
(Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)
Giấy đăng ký được làm thành 03 bản;
(*) Đăng ký theo mẫu này được thể hiện trên 2 mặt của tờ giấy khổ A4;
(**) Tên Cơ quan Kiểm dịch;
(***) Phải có đầy đủ các tiêu chí theo đúng thứ tự và khai các tiêu chí thích hợp đối với lô hàng;
(****) Cam kết này chỉ ghi khi đăng ký kiểm dịch đối với hàng hoá nhập khẩu;
Lưu ý : Cá nhân đăng ký không có con dấu phải ghi rõ số Giấy Chứng minh nhân dân, ngày tháng và nơi
cấp
NƯỚC CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
THE SOCIALIST REPUBLIC OF VIET NAM
BẢN KHAI KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT
DECLARATION FOR ANIMAL QUARANTINE
Số: /BK-KD
Number:
Tên tàu:
Name of the ship
Quốc tịch: ……
Nationality
Tên thuyền trưởng:
Master’s name:
Tên bác sĩ: ……………….……… …
Doctor’s name:
Số thuyền viên:
Number of crew:
Số hành khách:
Number of passengers
Cảng rời cuối cùng:
Port of arrival from
Cảng đến tiếp theo:
Next port

Cảng bốc hàng đầu tiên và ngày rời cảng đó:
The first port of loading and the date of departure
12
Mẫu: 4
Dấu
của cơ quan
Kiểm dịch
………………………………………………………….……… ………………………………
Tên, số lượng, khối lượng hàng động vật, sản phẩm động vật nhận ở cảng đầu tiên:
Name, quantity and weight of animal and animal products loaded at the first port:
………………………………………………………….………
………………………………………………………………………………………….………
………………………………………………………………………………………….………
………………………………Tên, số lượng, khối lượng hàng động vật, sản phẩm động vật
nhận ở các cảng trung gian và tên các cảng đó: ……………….…………………….
………………….……………
Name, quantity and weight of animal and animal products loaded at the intermediate ports and the names of
these ports:
………………………………………………………….………
………………………………………………………………………………………….………
………………………………Tên, số lượng, khối lượng hàng động vật, sản phẩm động vật cần
bốc ở cảng này:
Name, quantity and weight of animal and animal products to be discharged at this port:
………………………………………………………….………
………………………………………………………………………………………….………
………………………………………………………………………………………….………
………………………………
Thuyền trưởng cam đoan những điều khai ở trên là đúng và chịu trách nhiệm chấp hành đầy
đủ các quy định về kiểm dịch động vật.
The Master guarantees the correctness of the above mentioned declarations and his responsibility for entirely
by the said regulations on animal quarantine.
, ngày tháng năm …
Date
THUYỀN TRƯỞNG ( ĐẠI LÝ HOẶC SỸ QUAN )
(Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)
MASTER (Authorized agent or officer)
(Signature, stamp, full name)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

GIẤY ĐĂNG KÝ KIỂM TRA ĐIỀU KIỆN VỆ SINH THÚ Y
Số: /ĐK-KTVSTY
Kính gửi: ……….… ……
Họ tên chủ cơ sở (hoặc người đại diện): …………… …… … …
Địa chỉ giao dịch: … …… ……… ….…
Chứng minh nhân dân số: …………………… Cấp ngày… /… /….… tại………… ……….……
Điện thoại: Fax: Email: ……… ……… ….…
Đề nghị quý cơ quan kiểm tra điều kiện vệ sinh thú y đối với cơ sở (1):
13
Mẫu: 5
Dấu
của cơ quan
Thú y
1. Cơ sở chăn nuôi động vật.
Loại động vật: ………………………………………………… Số lượng: …… …… ……
2. Cơ sở sản xuất, kinh doanh con giống.
Loại động vật: ………………………………………………… Số lượng: … ……… ……
3. Cơ sở cách ly kiểm dịch động vật.
Loại động vật: ………………………………………………… Số lượng: ……… … ……
4. Cơ sở cách ly kiểm dịch sản phẩm động vật.
Loại sản phẩm động vật: ……………………………………… Khối lượng: … ……… …
5. Nơi tập trung, bốc xếp động vật/sản phẩm động vật.
6. Cơ sở giết mổ động vật.
Loại động vật: ………………………….…… … Công suất giết mổ: …… ……con/ngày
7. Cơ sở sơ chế sản phẩm động vật.
Loại sản phẩm động vật: ………………………………… Công suất: …… …….tấn/ngày
8. Cơ sở bảo quản sản phẩm động vật.
Loại sản phẩm động vật: ………………………………… … Công suất: …….……….tấn
9. Cơ sở kinh doanh động vật/ sản phẩm động vật.
Loại động vật/sản phẩm động vật: …………………………………….…………… ……….
10. Cơ sở sản xuất thuốc thú y/chế phẩm sinh học/hoá chất dùng trong thú y:
11. Cơ sở kinh doanh thuốc thú y/chế phẩm sinh học/ hoá chất dùng trong thú y:
12. Vùng, cơ sở an toàn dịch bệnh động vật:
Loại động vật: …………………………………………………… ……… ……………
An toàn với bệnh: ………………………………………………………… ….….….….……
13. Cơ sở xét nghiệm, cơ sở xét nghiệm chẩn đoán bệnh động vật:
Địa điểm cơ sở: …….………………………….………… ………….…….………… ……….
………………………………………………………………………….…………… ……….
Địa điểm và thiết kế xây dựng đã được cơ quan thú y có thẩm quyền thẩm định vào ngày …… /
……./….….
Đăng ký kinh doanh /Giấy phép đầu tư số: …………………. Cấp tại ……………… ………
Mục đích sử dụng:
Tiêu thụ nội địa
Phục vụ xuất khẩu
Các giấy tờ liên quan: …………………………….… … …… … …
… …… …
… ……
Dự kiến thời gian cơ sở bắt đầu hoạt động: ngày.…… /…… / … …
Tôi xin cam đoan việc khai báo trên hoàn toàn đúng sự thật.
Ý KIẾN CỦA CƠ QUAN KIỂM DỊCH
Đồng ý kiểm tra điều kiện vệ sinh thú y cơ sở
……………… ………(2) ………………………
Thời gian kiểm tra: …… giờ, ngày / / …
Vào sổ đăng ký số … ngày / / …
Đăng ký tại
Ngày .… tháng năm
TỔ CHỨC/CÁ NHÂN ĐĂNG KÝ
(Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)
14

Không có nhận xét nào:

Đăng nhận xét