cuộc sống. BHXH chủ yếu khắc phục về mặt thu nhập, bảo toàn nguồn thu nhập
chính của người lao động, BHNT thường ổn định về mặt tinh thần cho người tham
gia và tăng sự bảo vệ cho thân nhân của người thụ hưởng, còn BHYT thì góp phần
chi trả những chi phí y tế cho người tham gia. BHYT cộng hưởng cùng với các loại
hình bảo hiểm khác bảo đảm toàn diện cho con người về mặt kinh tế, tinh thần.
- Thứ năm: BHYT góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, nâng cấp
các cơ sở y tế, làm cho chất lượng phục vụ y tế trong ngành y tế không ngừng phát
triển.
•Vai trò
Bảo hiểm y tế có vai trò vô cùng quan trọng đối với sức khỏe y tế của người
dân, gián tiếp nâng cao hiệu quả kinh tế, cân bằng và ổn định xã hội, là mắt lưới quan
trọng trong hệ thống an sinh xã hội quốc gia. BHYT thúc đẩy phát triển hệ thống y tế,
đưa người dân tiếp cận hơn với dịch vụ y tế và chăm sóc sức khỏe.
- BHYT tạo sự công bằng trong KCB
BHYT trực tiếp tham gia tới nhu cầu chữa trị cho người bệnh có thẻ BHYT.
BHYT không phân biệt giàu nghèo, tầng lớp, giai cấp, địa vị, tôn giáo… bất cứ ai có
thẻ BHYT đều được hưởng quyền lợi BHYT như nhau. Trong hệ thống an sinh xã
hội, BHYT là chính sách an sinh công bằng nhất. Mục tiêu BHYT của các nước trên
thế giới đều hướng tới BHYT toàn dân. Mọi người dân trong xã hội có quyền và
nghĩa vụ tham gia BHYT. Chính sách BHYT toàn dân đã chỉ ra sự công bằng trong
đối tượng tham gia.
Sự công bằng trong chi trả chi phí chữa trị: người có thẻ BHYT đi KCB có
quyền được lựa chọn cơ sở KCB. Nếu người có thẻ BHYT khám chữa bệnh theo yêu
cầu, trái tuyến thì chỉ được quỹ BHYT chi trả một phần; ngược lại, những người
không đi KCB theo yêu cầu mà khám đúng tuyến thì có thể được quỹ BHYT chi trả
toàn bộ. Việc quy định tỷ lệ chi trả đối với tuyến KCB cũng tránh được tình trạng
người tham gia vượt tuyến gây lên tình trạng quá tải ở các bệnh viện, đảm bảo quyền
lợi của người tham gia là như nhau không ai được lợi hơn ai trong hình thức bảo
hiểm này.
- BHYT giúp cho người tham giải quyết được khó khăn về kinh tế khi ốm đau.
Trong cuộc sống hàng ngày, không ai là muốn mình mắc bệnh. Nhưng bệnh tật
là một quy luật vốn có trong tuần hoàn sinh – lão – bệnh – tử của con người, ai cũng
sẽ bị bệnh. Khi ốm đau bệnh tật đến, nó không những làm gián đoạn quá trình lao
động của con người, mà hơn thế nó làm tiêu hao một phần tài chính cho việc chữa trị.
Ngày nay, khi xã hội càng phát triển, công nghệ kinh tế phát triển thì cũng đồng
nghĩa với việc môi trường ngày càng nghiêm trọng, bệnh lạ xuất hiện, việc điều trị
5
bệnh càng ngày càng khó. Hơn thế nữa, trong xã hội, tỷ lệ đói nghèo chiếm tỷ trọng
lớn nhất, có nhiều gia đình rơi vào tình trạng neo đơn, yếu kém khi một thành viên
trong gia đình bị ốm đau. Nhưng khi tham gia BHYT, mọi người có thể yên tâm làm
việc khi mà họ biết rằng dù có ốm đau, họ sẽ được bù trợ bởi quỹ BHYT mà không
lo tài chính gia đình bị hao hụt.
- BHYT làm tăng chất lượng KCB và quản lý y tế.
Khi nghiên cứu lịch sử BHYT Việt Nam và một số nước trên thế giới cho một
kết quả đó là: việc chi trả thanh toán chi phí KCB cho bệnh nhân tham gia BHYT là
nguồn thu chiếm tỷ trọng lớn trong nguồn thu của bệnh viện. Các cơ sở KCB thanh
toán chi phí trực tiếp với cơ quan quản lý quỹ BHYT, tất nhiên điều này có hiệu quả
kinh tế hơn là khi các cơ sở KCB thu nhỏ lẻ từ người bệnh. Nguồn quỹ lớn từ số
đông dân cư tham gia này cũng đồng thời làm tăng quỹ y tế, giúp cơ sở KCB đầu tư
kịp thời về trang thiết bị hiện đại, thuốc và các vật tư y tế, cơ sở hạ tầng y tế.
Một tác dụng thứ hai là BHYT trực tiếp làm tăng lượng người khám chữa bệnh
đặc biệt là ở đối tượng nghèo và cận nghèo. Số lượng bệnh nhân tăng buộc cơ sở y tế
phải tăng chất lượng dịch vụ, liên tục đào tạo chất lượng đội ngũ cán bộ nhân viên y
bác sĩ.
Thêm vào đó, mọi chi phí thanh toán chữa bệnh vừa được kiểm định ở bệnh
viện, vừa được giám định lại tại phòng giám định của bảo hiểm, quỹ KCB được
thanh toán theo từng đợt giữa cơ quan BHYT và cơ sở KCB => quản lý quỹ KCB ở
các cơ sở y tế được dễ dàng hơn, tránh được những thất thoát không đáng có trong
đạo đức nghề y, giảm tiêu cực trong bệnh viện.
- BHYT góp phần làm giảm chi tiêu ngân sách của Nhà nước vào y tế.
Xã hội phát triển kéo theo hệ thống y tế tất yếu phải phát triển cùng để có thể đáp
ứng được nhu cầu chữa trị trong nhân dân, điều này có nghĩa Nhà nước phải quan tâm
hơn tới y tế, phải tăng tỷ lệ ngân sách nhà nước cho đầu tư y tế. Nhưng ngân sách Nhà
nước vừa có hạn vừa phải đầu tư cho nhiều danh mục hạ tầng khác nên việc phát triển
cơ sở hạ tầng y tế có chăng cũng chậm. BHYT ra đời vừa làm tăng nhu cầu KCB trong
nhân dân lại vừa giải quyết được bài toán Ngân sách này do BHYT huy động được một
nguồn tài chính dồi dào trong nhân dân. Hoạt động trên quy luật số đông bù số ít, quỹ
BHYT dồi dào là nguồn tài chính thay thế hữu ích cho Ngân sách nhà nước, là nguồn
tài chính bổ sung quan trọng cho hệ thống y tế.
Hiện nay, kinh phí cho y tế được cấu thành chủ yếu từ các nguồn: Ngân sách
nhà nước, từ quỹ BHYT, thu một phần viện phí và dịch vụ y tế, bổ sung qua tiếp
nhận hay vay trợ. Thời gian qua, hoạt động BHYT đã góp phần vào kinh phí y tế
6
không phải là nhỏ. Theo đà phát triển của BHYT, dự báo tới đây kinh phí đầu tư cho
ngành y, cho KCB sẽ chuyển dần sang quỹ BHYT.
- BHYT ra đời còn góp phần đề phòng và hạn chế những căn bệnh hiểm nghèo
theo phương châm “phòng bệnh hơn chữa bệnh”.
Như đã biết, mọi bệnh tật nếu càng được phát hiện sớm thì việc chữa trị cũng
như kết quả chữa trị có hiệu quả hơn. Nhờ có dịch vụ KCB, BHYT kiểm tra sức khỏe
từ đó phát hiện kịp thời những căn bệnh hiểm nghèo và có phương pháp chữa trị phù
hợp tránh được hậu quả xấu nhất.
1.1.2 BHYT một số nước trên thế giới và bài học kinh nghiệm cho Việt nam
1.1.2.1. BHYT ở Đức
Lịch sử của BHYT bắt nguồn từ lịch sử BHXH. Với ý tưởng có một dân tộc
hùng cường về sức khỏe, mẫm tiệp về tinh thần thông qua sự đảm bảo an sinh xã hội,
ông cố thủ dướng Đức Von Bismarck đã đưa ra mô hình an sinh xã hội đầu tiên trên
thế giới năm 1883, trong đó có mô hình bảo hiểm y tế cho cộng đồng dân Đức. Cộng
hòa Liên bang Đức là quốc gia có thành công nhất định trong lĩnh vực BHYT. Có hai
loại hình BHYT gồm công và tư nhân đang tồn tại và phát triển. BHYT công là hình
thức bảo hiểm mang tính chất nghĩ vụ bắt buộc, hoạt động theo nguyên tắc tương trợ
cộng đồng: người giàu hỗ trợ người nghèo, người không có con hoặc ít con hỗ trợ tài
chính cho người có con, nhiều con. BHYT tư nhân là bảo hiểm thương mại, bảo hiểm
căn cứ vào rủi ro cá nhân.
- Quỹ BHYT: quỹ BHYT được phân loại theo các tiêu chí nghề nghiệp – xã hội.
Các quỹ BHYT được tổ chức theo hình thức các cơ quan tự quản theo luật công. Luật
BHYT Đức quy định, nếu quỹ BHYT có kết dư, năm sau quỹ đó phải giảm mức
đóng, ngược lại nếu trong năm bộ chi, các quỹ đó có quyền tăng mức phí cho phù
hợp cân đối thu chi. Ngoài ra, Luật BHYT còn cho phép các quỹ BHYT được lập quỹ
dự phòng, với mức quy định không vượt quá phạm vi chi trong một tháng và tối thiểu
phải đủ chi trong một tuần. Tiền tạm thời nhàn rỗi của quỹ BHYT chỉ được gửi Ngân
hàng, mua công trái, không được đầu tư vào lĩnh vực khác.
- Đối tượng: Chủ yếu là những người làm công ăn lương và thân nhân của họ;
đầu tiên là những người làm công ăn lương với thu nhập nhất định ( năm 2005 có
ngưỡng quy định là 3.900 Euro/tháng ), người có thu nhập trên 3.900 Euro/tháng
được tự lựa chọn tham gia hoặc không tham gia, thân nhân của họ được đóng miễn
phí BHYT. Người về hưu là đối tượng được thực hiện BHYT công theo luật định.
Những đối tượng khác tham gia BHYT tự nguyện.
- Mức đóng: Luật BHYT quy định tỷ lệ đóng góp giữa chủ sử dụng lao động và
người lao động, không quy định cụ thể mức đóng BHYT. Do vậy, mức đóng của các
7
quỹ BHYT có sự chênh lệch khác nhau, dao động từ 10.2% đến 15.7% tổng tiền
lương. Người về hưu đóng phí BHYT từ tiền lương hưu của mình 50% mức đóng,
Nhà nước đóng 50% cho họ.
Người tham gia BHYT tự nguyện có mức đống tối thiểu bằng ngưỡng quy định
( ví dụ năm 2005 là 3900 Euro/ tháng nhân với tỷ lệ mức thu do quỹ BHYT quy định.
Những người làm công ăn lương, thẩm phán với thu nhập vượt ngưỡng quy định
không có nghĩa vụ tham gia BHYT công, được Nhà nước đài thọ 50% chi phí khám
chữa bệnh, được lựa chọn tham gia loại hình bảo hiểm bổ sung của BHYT tư nhân để
được khám chữa bệnh theo nhu cầu và khả năng của chính mình.
- Quyền lợi và phương thức thanh toán: Người tham gia BHYT công được
hưởng các chế độ dưỡng sức, phòng bệnh và chuẩn đoán bệnh sớm. Được sự chăm
sóc của bác sĩ trong trường hợp thai sản, sinh con… Người có thẻ BHYT đi khám
chữa bệnh phải tuân thủ quy định về phân tuyến chuyên môn kỹ thuật của ngành y tế
mới được hưởng quyền lợi BHYT. Quỹ BHYT không thanh toán cho người có thẻ
BHYT khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng, không thực hiện theo quy định trong
khám chữa bệnh BHYT. Từ năm 2004 trở về trước, bệnh nhân BHYT được thanh
toán toàn bộ chi phí KCB, không giới hạn mức chi phí. Tuy nhiên, những năm gần
đây quỹ BHYT ở Đức liên tục bị thâm hụt, Nhà nước có điều chỉnh quy định việc
thực hiện cùng chi trả. Đối với trẻ em dưới 18 tuổi thì không thực hiện việc đồng chi
trả. Luật cun ứng dịch vụ y tế của Đức quy định các nguyên tắc hoạt động chuyên
môn của bác sĩ phải đảm bảo chất lượng, đồng thời có hiệu quả kinh tế. Chất lượng
và hiệu quả của các dịch vụ phải phù hợp với trình độ được công nhận chung của tri
thức y học và tiến bộ y học.
1.1.2.2. BHYT ở Anh
Hệ thống y tế tạo nước ANh là hệ thống y tế toàn diện dựa trên thuế thu nhập,
còn gọi là hệ thống y tế kiểu Beveridge. Hệ thống này dựa trên nguyên tắc người dân
đóng thuế thu nhập và Nhà nước sử dụng thuế thu nhập này cho các mục đích y tế
giáo dục.
Mô hình William Henry Beveridge: một nhà kinh tế và xã hội học của Anh
cho mô hình này ra đời năm 1942. Nó có mấy đặc điểm sau:
+ Tất cả mọi dịch vụ y tế và BHYT cho dân là do nhà nước Anh lo thông qua
cơ quan British National Health Service(NHS) nắm hơn 2.000 bệnh viện của nhà
nước. Dĩ nhiên bệnh viện tư cũng có, nhưng hầu như là không hoặc tham gia rất ít
trong bảo hiểm y tế.
+ Mọi công dân Anh đi khám và chữa bệnh không phải thanh toán tiền.
8
+ Chính phủ Anh quốc dùng mức đánh thuế cao thay cho lệ phí bảo hiểm y tế.
Cho nên thuế lợi tuất và thuế bán lẻ ở Anh cao hầu như nhất thế giới. Ví dụ một gia
đình ở Anh có thu nhập 150.000USD mức thuế lợi tuất phải là 50%.
+ Tất cả công dân Anh phải đăng ký một bác sĩ tổng quát như bác sĩ gia
đình(family doctor) ở Mỹ. Bác sĩ này có toàn quyền quyết định xét nghiệm chẩn đoán
ban đầu và giới thiệu đến chuyên khoa. Bệnh nhân không được quyền gặp thẳng bác
sĩ chuyên khoa mà không có sự đồng ý của bác sĩ tổng quát này. Đây là một nhược
điểm làm người bệnh muốn có một điều trị chuyên sâu rất tốn thời gian.
+ Để kiểm soát trách nhiệm và quyền hạn của các bác sĩ gia đình NHS trao
quyền cho NICE(National Institute for Health and Clinical Excellence) kiểm tra dựa
trên hiệu quả của các bác sĩ trên thực tế cho từng trường hợp bệnh cụ thể.
+ Bảo hiểm sai lầm nghề nghiệp của bác sĩ ở Anh khoảng 4% tổng thu nhập.
Năm 1911, Nhà nước Anh tạo ra đạo luật quy định tất cả công nhân thu nhập
dưới 160 bảng Anh một năm đều phải nộp quỹ BHYT cho chi phí chăm sóc ngoại trú
và cho việc bù khoản lương bị mất khi nghỉ việc.
Năm 1946, Anh ban ra một đạo luật về hệ thống y tế quốc gia – là một sự phát
triển táo bạo, từ một hệ thống BHYT cho công nhân có mức lương thấp mở rộng ra
chăm sóc sức khỏe toàn diện cho toàn dân. Đạo luật này mở rộng BHYT cho người
có lương cao hơn, trợ cấp cho bệnh viện để điều trị cho người nghèo song vẫn giữ lại
một bộ phân dịch vụ y tế tư nhân cho những người có thu nhập cao. Ngoài ra, còn
phát triển các trung tâm y tế cung ứng cả chăm sóc phòng bệnh lẫn chữa bệnh, không
trả lương cho các bác sĩ đa khoa tư nhân, nhưng Nhà nước trả phí cho họ theo dịch vụ
họ cung ứng. Các bệnh viện công cũng dành 5% số giường cho hoạt động tư của các
bác sĩ công ( bệnh nhân riêng của các bác sĩ công).
Năm 1981, hệ thống y tế Anh phải đương đầu với giá dịch vụ y tế leo thang vì
sự trì trệ của hệ thống y tế Anh, Thủ tướng Margaret Thacher đưa ra giải pháp
khuyến khích y tế tư nhân và BHYT tư nhân. Song người dân Anh đã quen với hệ
thống y tế cũ nên không chấp nhận tư nhân hóa. Cuối cùng, một hệ thống y tế kết hợp
giữa một bên là y tế công và một bên là cung ứng dịch vụ y tế tư trong cùng một tổ
chức hệ thống y tế quốc gia Anh đã được áp dụng.
1.1.2.3. BHYT toàn dân ở cộng hòa Pháp
Pháp là một nước lớn ở châu Âu và là nền kinh tế lớn thứ 5 thế giới. Với dân số
60 triệu người, GDP năm 2004 đạt 1.737 tỷ USD và thu nhập bình quân đầu người là
28.700 USD/năm. Pháp là một trong những nước có lịch sử BHXH và BHYT phát
triển sớm trên thế giới. Năm 1900, số lượng các hội tương hỗ (là tiền thân của các tổ
chức BHXH sau này) đã là 13.000 với 2,5 triệu hội viên. Sau đó, các hiệp hội liên tục
9
phát triển và đến năm 1940, số lượng hội viên đạt 10 triệu người. Luật BHXH đầu
tiên của Pháp được ban hành năm 1930. Trong luật này có cả các chế độ BHXH và
BHYT, bao gồm: ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, tuổi già và tử tuất. Hệ thống
BHXH chính thức được thành lập từ năm 1945 và hoạt động cho đến ngày nay. Năm
1961, chế độ BHYT bắt buộc được mở rộng đến đối tượng là chủ trang trại và nông
dân, đến năm 1966 mở rộng đến đối tượng tự thuê mướn phi nông nghiệp. Năm
1974, quá trình mở rộng đối tượng tiến thêm một bước nữa bằng việc thành lập một
hệ thống BHXH tư nhân dành cho những người còn lại chưa thuộc đối tượng của các
hệ thống trước đó.
Chủ trương BHYT toàn dân đã được Nhà nước Pháp đặt ra từ năm 1945. Sau
đó, các Chính phủ cầm quyền đều đặt ra mục tiêu cho nhiệm kỳ của mình. Phạm vi
đối tượng dần dần được mở rộng, các chế độ cũng được bổ sung thêm và chất lượng
dịch vụ y tế ngày càng được nâng cao.
Từ khi thành lập, hệ thống BHXH và BHYT Pháp đã trải qua một số lần cải
cách. Lần cải cách quan trọng đầu tiên là vào năm 1967. Lần cải cách này đã thực
hiện 2 việc quan trọng là:
- Tách hệ thống BHXH thành 4 nhánh: BHYT, hưu trí, quyền lợi gia đình và
bảo hiểm tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp.
- Thay chế độ bầu cử Ban Giám đốc bằng chế độ bổ nhiệm, bảo đảm quyền lợi
ngang bằng giữa người lao động và chủ sử dụng lao động, có chú trọng hơn chủ sử
dụng lao động so với trước đây.
Năm 1982, cánh tả lên cầm quyền và các nguyên tắc của năm 1945 được dùng
trở lại, lại thay chế độ bổ nhiệm bằng chế độ bầu cử và trong Ban Giám đốc đại diện
người lao động chiếm số đông. Tuy nhiên, việc này chỉ xảy ra một lần năm 1983.
Năm 1996, Chính phủ của Thủ tướng Alain Jupe đưa ra một chương trình cải cách,
gọi là “cải cách Jupe”, theo đó lại quay trở lại với các nguyên tắc của năm 1967 là bổ
nhiệm Ban Giám đốc thay vì bầu cử, bảo đảm quyền lợi ngang bằng giữa chủ sử
dụng lao động và người lao động mà không chú trọng ưu tiên chủ sử dụng lao động
và Nhà nước chịu trách nhiệm nhiều hơn so với trước đây. Ngoài ra, “cải cách Jupe”
còn đưa ra những thay đổi quan trọng là:
- Thay tỷ lệ đóng góp BHYT tính trên lương bằng tỷ lệ tính trên tổng thu nhập.
- Từ năm 1997, Quốc hội có thêm vai trò xác định mục tiêu, định hướng chính sách
BHYT và quyết định ngân sách chi tiêu cho BHYT.
Một cải cách quan trọng nữa gần đây là việc thông qua Luật BHYT toàn dân
(Universal Health Coverage Act), có hiệu lực từ năm 2000, trong đó mở ra cơ hội cho
mọi người dân Pháp được quyền có BHYT.
10
Hiện nay, khoảng 96% dân số Pháp là đối tượng của các hệ thống BHYT được
hưởng chế độ chăm sóc sức khỏe miễn phí hoặc được thanh toán 100% chi phí, số
còn lại cũng được hưởng chế độ trợ cấp chăm sóc sức khỏe miễn phí. Năm 2000,
Pháp được WHO xếp hạng đầu trong số 191 nước thành viên về chăm sóc sức
khỏe chiểu theo 5 tiêu chí, đó là: tình trạng sức khỏe chung của nhân dân, sự công
bằng trong khám chữa bệnh xét từ khía cạnh khả năng kinh tế của cá nhân, mức độ
hài lòng của bệnh nhân, chất lượng phục vụ đối với các tầng lớp xã hội khác nhau và
sự phân phối chi phí khám chữa bệnh (ai phải chi trả).
Về mặt tổ chức hệ thống, hiện nay ở Pháp có 3 hệ thống BHYT bắt buộc là:
- Hệ thống chung: dành cho đối tượng là người lao động trong lĩnh vực công
nghiệp, thương mại và gia đình của họ (chiếm 84% dân số) và các đối tượng theo
Luật BHYT toàn dân. Trong hệ thống chung được chia ra một số hệ thống nhỏ theo
tính chất nghề nghiệp như hệ thống cho sinh viên, công chức, quân nhân, thủy thủ,
đường sắt
- Hệ thống nông nghiệp: dành cho đối tượng là nông dân, chủ trang trại và gia
đình của họ (chiếm 7,2% dân số).
- Hệ thống tự thuê mướn phi nông nghiệp: dành cho đối tượng là thợ tiểu thủ
công và những người tự thuê mướn bao gồm cả những người tự thuê mướn trình độ
cao như bác sĩ tư, luật sư, ca sĩ, vận động viên (chiếm 5% dân số).
Mỗi hệ thống có cơ cấu tổ chức và mạng lưới riêng của mình. Hệ thống BHYT
bắt buộc lớn nhất là hệ thống chung có cơ cấu tổ chức theo 3 cấp: cấp Trung ương,
cấp vùng và cấp cơ sở địa phương. Cơ quan cấp vùng gồm một số tỉnh và có tất cả 16
cơ quan cấp vùng. Nhiệm vụ của cơ quan cấp vùng chủ yếu là về tai nạn lao động và
bệnh nghề nghiệp, kiểm soát các bệnh viện và các biện pháp đề phòng. Cơ quan cấp
cơ sở địa phương được xây dựng trên cơ sở
- Thuế xã hội chung: mọi đối tượng phải đóng góp ít nhất 1 trong 3 loại thuế
sau:
+ Đóng góp xã hội chung: thực hiện từ năm 1998, mức đóng góp là 5,25% thu
nhập; hiện nay đóng góp của loại thuế này chiếm khoảng 1/3 số thu của quỹ BHYT.
+ Thuế dược phẩm: do các hãng dược phẩm đóng góp, tính trên cơ sở doanh thu và
chi phí phát triển.
+ Thuế thuốc lá và rượu (từ năm 2001 thêm thuế ô tô): loại này chiếm 3,4% số
thu của quỹ BHYT.
- Đóng góp BHYT xã hội:
11
+ Đối với những người hưởng lương, mức đóng góp loại này tỷ lệ thuận với
mức thu nhập, nhưng đối với đối tượng tự thuê mướn, chủ trang trại và nông dân thì
mức đóng góp tỷ lệ nghịch với thu nhập.
+ Mức tỷ lệ đóng góp được Quốc hội quy định hàng năm.
+ Tỷ lệ đóng góp của các đối tượng như sau:
- Đóng góp BHYT tự nguyện: Nếu đối tượng tham gia thêm BHYT tự nguyện ở
các Công ty bảo hiểm thì phải đóng góp thêm, mức đóng góp và chế độ hưởng tùy
theo từng Công ty; có thể được chủ sử dụng lao động hỗ trợ một phần.
- Ngoài các đóng góp trên, đối tượng còn phải chi trả các khoản khác là:
+ Cùng chi trả đối với các bệnh đi lại được và thuốc: người bệnh phải trả 30%
tiền khám bệnh và từ 0 - 65% đối với thuốc.
+ Cùng chi trả chi phí chăm sóc khi nằm viện: 20% chi phí nằm viện cho tối đa
31 ngày và phải trả không quá 200 euro.
+ Chi phí giường bệnh: mỗi ngày 10,67 euro.
+ Cùng chi trả chi phí khám bệnh vượt trần: 38% đối với khám chuyên khoa và
15% đối với khám đa khoa.
+ Chênh lệch giữa giá dịch vụ thực tế và giá quy định.
+ Các dịch vụ theo yêu cầu riêng khi nằm viện (ví dụ như nằm phòng riêng ).
+ Các hàng hóa và dịch vụ không nằm trong danh sách được thanh toán hoặc
thuốc không theo kê đơn.
Tuy nhiên, các khoản cùng chi trả có thể được thanh toán nếu đối tượng tham
gia BHYT bổ sung. Hiện nay, 86% dân số Pháp có tham gia BHYT bổ sung. Về
quyền lợi và chế độ hưởng của đối tượng BHYT: Trước năm 2000, còn một số nhỏ tỷ
lệ dân số không có BHYT. Với sự ra đời của Luật BHYT toàn dân năm 2000, mọi
người dân có quốc tịch Pháp đều là đối tượng của Chương trình BHYT toàn dân và
được tiếp cận dễ dàng và đầy đủ các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Đối tượng không
được quyền lựa chọn hệ thống BHYT, mà tùy theo nghề nghiệp đối tượng sẽ được
đăng ký tham gia vào một trong 3 hệ thống BHYT bắt buộc nêu ở trên. Còn đối với
BHYT tự nguyện bổ sung thì đối tượng được quyền lựa chọn và nếu như được hỗ trợ
đóng góp thì phải được sự đồng ý của chủ sử dụng lao động. Các đối tượng được
quyền tự do lựa chọn bác sĩ điều trị cũng như cơ sở khám chữa bệnh. Đối tượng
không bị hạn chế số lần đi khám bệnh cũng như các dịch vụ y tế và số lượng vật tư y
tế tiêu hao. Thông thường, các dịch vụ vật tư y tế tiêu hao được thanh toán bao gồm:
- Chi phí chăm sóc và điều trị tại bệnh viện công hoặc tư, phục hồi chức năng
hoặc vật lý trị liệu.
- Chi phí điều trị ngoại trú, chữa và làm răng giả.
12
- Chi phí xét nghiệm chẩn đoán và chăm sóc y tế.
- Chí phí về thuốc, máy y học và lắp các bộ phận giả có trong danh sách.
- Chi phí vận chuyển.
- Tiêm chủng bắt buộc theo chỉ định của bác sĩ.
Các đối tượng chỉ được cung cấp các dịch vụ và thuốc có trong danh sách. Các
dịch vụ và thuốc ngoài danh sách hoặc vượt quá mức quy định thì người bệnh phải tự
thanh toán. Các bác sĩ được tương đối tự do trong việc kê đơn, nhưng phải tuân thủ
hướng dẫn thực hành cho bác sĩ.
Về phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh được thực hiện như sau:
- Đối với việc khám bệnh: đối tượng có thể đến bất kỳ một cơ sở khám chữa
bệnh
nào hoặc thầy thuốc tư được cấp phép và có hợp đồng với tổ chức BHYT để
khám bệnh. Sau khi khám bệnh, đối tượng phải tạm ứng phí dịch vụ khám bệnh (18,5
euro khám đa khoa và 22,87 euro khám chuyên khoa). Sau đó, đối tượng sẽ được tổ
chức BHYT hoàn trả lại 100% tiền tạm ứng và tiền thuốc nếu được cấp đơn thuốc.
- Trường hợp phải điều trị: đối tượng có thể chọn bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh
nào để điều trị. Khi ra viện, đối tượng phải ký xác nhận các dịch vụ đã được phục vụ
và các khoản cùng chi trả. Cơ sở khám chữa bệnh sẽ gửi đề nghị thanh toán đến các
chi nhánh BHYT có hợp đồng để thanh toán một phần hoặc toàn phần. Đối tượng sẽ
thanh toán các khoản cùng chi trả tại các tổ chức BHYT tự nguyện bổ sung. Hiện
nay, các đề nghị thanh toán của cơ sở khám chữa bệnh gửi tổ chức BHYT được thực
hiện hoàn toàn qua mạng máy tính. Thậm chí, các khoản cùng chi trả của bệnh nhân
cũng được tự động chuyển đến chi nhánh cần thiết của hệ thống BHYT tự nguyện bổ
sung để thanh toán và người bệnh không còn phải tạm ứng nữa, mà chỉ phải trả
những khoản ngoài quy định hoặc vượt trần.
Sau khi nhận được đề nghị thanh toán của cơ sở khám chữa bệnh hoặc thầy
thuốc tư, chi nhánh BHYT tại cơ sở địa phương căn cứ vào danh mục giá các dịch vụ
và thuốc được thanh toán để phê duyệt và thanh toán cho cơ sở khám chữa bệnh hoặc
thầy thuốc tư. Việc định giá thuốc và giá dùng thiết bị y tế do ủy ban Kinh tế về thiết
bị y tế soạn thảo đề nghị và do Bộ Y tế quyết định. Bảng giá dịch vụ y tế do các tổ
chức BHYT cùng với ủy ban Thường trực về bảng giá chính thức các dịch vụ chuyên
nghiệp (Standing Committee on the Official Schedule of Professional Procedures)
soạn thảo trình Bộ Y tế quyết định. Có một số dịch vụ nếu thực hiện ở bệnh viện
công thì được thanh toán, còn ở bệnh viện tư thì không được. Tuy nhiên, bệnh viện
công lại không được thực hiện một số hoạt động, ví dụ như giải phẫu thẩm mỹ. Giá
13
dịch vụ ở các bệnh viên tư thường cao hơn ở các bệnh viện công, nhưng các bệnh
viện tư lại ít được ưu tiên hơn so với bệnh viện công trong những trường hợp khác.
Tất cả các dịch vụ, thuốc và thiết bị y tế được đưa vào danh sách đều dựa trên
cơ sở hiệu quả tác dụng chữa bệnh. Hiệu quả tác dụng chữa bệnh lại được xem xét
đánh giá bởi ủy ban Minh bạch (Commission on Transparency). Cơ quan này tư vấn
cho ủy ban Kinh tế về thiết bị y tế (Economic Committee for Medical Devices). Chất
lượng dịch vụ khám chữa bệnh của thầy thuốc được Cơ quan toàn quốc về tín nhiệm
và đánh giá chăm sóc sức khỏe (National Agency for Accreditation and Evaluation of
Health Care) xem xét đánh giá (được thành lập năm 1997). Gần đây, ủy ban Kinh tế
về thiết bị y tế đã nhận thấy rằng, có 835 trong số 8.000 loại thuốc trong danh sách
không có đủ hiệu quả tác dụng chữa bệnh và số loại thuốc này đang được nghiên cứu
để loại bỏ khỏi danh sách các thuốc được thanh toán. Cũng tương tự như vậy, đối với
các quy trình, thao tác chữa bệnh của thầy thuốc. Những quy trình, thao tác nào
không có tác dụng chữa bệnh sẽ được nghiên cứu để loại bỏ.
Một vấn đề quan trọng chúng ta cần xem xét là chi phí cho BHYT. Năm 2000,
Chính phủ và người dân Pháp đã chi 10% GDP (khoảng 170 tỷ USD) cho việc chăm
sóc sức khỏe. Đây chưa phải là con số cao nhất thế giới cả về giá trị tuyệt đối và tỷ lệ
phần trăm, nhưng đối với các nước đang phát triển thì đó cũng là con số khổng lồ.
Người ta đã chỉ ra những khó khăn như sau:
- Về việc cung ứng dịch vụ y tế: Hiện nay đang có bất đồng lớn giữa hiệp hội
các thầy thuốc với Chính phủ và các tổ chức BHYT. Năm 1996, Chính phủ đã có quy
định về mức trần đối với các dịch vụ y tế và điều này đã gây ra làn sóng phản đối
kịch liệt từ phía các bệnh viện và thầy thuốc. Từ đó giữa Chính phủ và các tổ chức
BHYT không ký được thỏa thuận về giá dịch vụ y tế. Hiện nay, các thầy thuốc đang
đấu tranh rất quyết liệt về quy định làm ngoài giờ hành chính. Tất cả các trường hợp
ngoài giờ hành chính đều bị tính phí cao hơn nhiều lần mặc dù chưa được phép. Vụ
việc này vẫn chưa được giải quyết.
- Số lượng bác sĩ giảm: do quota vào các trường Đại học Y khoa bị cắt giảm
nên người ta lo ngại rằng, trong tương lai gần sẽ thiếu bác sĩ. Ngoài ra, còn có sự
chênh lệch rất lớn về chăm sóc sức khỏe giữa thành thị và các vùng xa xôi.
- Tỷ lệ người già cao: Tỷ lệ người già có xu hướng tăng cao và làm cho chi phí
khám chữa bệnh cũng tăng theo.
- Vấn đề vai trò của Nhà nước vẫn tiếp tục được tranh luận tại Quốc hội. Mô
hình hiện nay quy định Nhà nước có rất nhiều quyền quyết định. Người ta lo ngại
rằng, nếu Nhà nước can thiệp quá sâu thì các “ông chủ lớn” sẽ rút khỏi các hệ thống
14
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét